Gastrokirurgi

Patienter kan behöva genomgå mag-tarmkirurgi av många skäl, exempelvis på grund av kronisk pankreatit, cancer, Crohns sjukdom och trauma. Beroende på det anatomiska området för kirurgin och den specifika procedur som används kan exokrin pankreasinsufficiens (EPI) uppstå, antingen som en direkt eller indirekt konsekvens.^1-3

EPI har visat sig uppträda hos mer än 80 % av patienter efter mag-tarmkirurgi, inklusive pankreaskirurgi.⁴

De flesta patienter utvecklar EPI efter en partiell eller total gastrektomi och pankreatikoduodenektomi.⁴ Hos patienter med pankreascancer ses EPI hos 80 % av patienterna efter operation.² Central pankreasresektion förknippas med en lägre förekomst av EPI och distal pankreatektomi kan ibland bevara den exokrina pankreasfunktionen helt och hållet.³

Större pankreasresektioner minskar pankreas sekretoriska kapacitet, inklusive exokrin sekretion. Patologin samt resektionens typ och omfattning är faktorer som avgör om en patient kommer att utveckla EPI.^1-3

De flesta patienter utvecklar EPI i viss utsträckning efter ventrikelkirurgi, men hos patienter med svårare tarmsymtom kan EPI bidra till försämrad digestion och viktminskning, vilket i sin tur påverkar livskvaliteten.³ Partiell eller total gastrektomi kan vara förknippat med minskad sekretion av pankreasenzymer efter en måltid. Detta uppkommer huvudsakligen på grund av asynkroni mellan magsäckens tömning och frisättning av galla och pankreasenzymer i tunntarmen (postcibal asynkroni) men också på grund av denervering av pankreas efter vagotomi.^1,3 Biliopankreatisk diversion (BPD) leder till extrem asynkroni.³

Minskad endogen stimulering och postcibal asynkroni kan också förekomma efter omfattande tunntarmsresektioner.^1,3 Mag-tarmkanalens anpassning efter omfattande tunntarmsresektioner leder till kompensationsökningar av insöndringen av gastrin och pentagastrin i plasma, vilket tros påverka pankreas storlek och vävnadssammansättning.³ Dessutom kan bakterieöverväxt orsaka för tidig enzymnedbrytning.³

Patofysiologi

Pankreascancer är indikation för pankreaskirurgi.² Ibland kan kirurgi även övervägas vid kronisk pankreatit, men det är mer och mer ovanligt i Sverige.

Ventrikelkirurgi är ibland indicerad för behandling av allvarliga magsår som inte kan kontrolleras med läkemedel eller indicerad för komplikationer av magsåret.³ Biliopankreatisk diversion, där även en del av magsäcken avlägsnas, är en procedur som används för att behandla svår fetma.³

Tunntarmsresektioner görs för att behandla Crohns sjukdom, tumörer, ischemi och trauma. I samband med en biliopankreatisk diversion avlägsnas också funktionellt en stor del av tunntarmen.³

I allmänhet orsakar EPI malabsorption och maldigestion, vilket leder till symtom som: Viktminskning, buksmärta, fatigue, diarré, steatorré och flatulens^2,3.

Steatorré kännetecknas av illaluktande, fettrik avföring och är en typisk klinisk manifestation av svår EPI.^3,4 Malabsorption i samband med EPI, karakteriserat av steatorré, viktminskning och undernäring, är förknippat med brist på fettlösliga vitaminer, mineraler samt essentiella fettsyror och aminosyror.^2,4

Hos patienter med redan befintlig kronisk pankreatit kan den procentuella andelen patienter med steatorré öka markant efter resektion.¹

Komplikationer

Komplikationer vid maldigestion och malabsorption kan ha en progressiv negativ inverkan på patientens välbefinnande och påverka progressionen av den underliggande sjukdomen, samt ge ökad morbiditet och mortalitet.^2,4 Mer information om komplikationer vid EPI kan ses här.

Diagnos av EPI

Det finns flera metoder tillgängliga för att diagnostisera EPI, där de indirekta metoderna är de som används mest i klinisk vardag. Av dessa rekommenderas ett 3–5 dagars test av fekal fettbalans eftersom det har visat sig korrelera väl med direkta tester av pankreasfunktionen.³ Det är inte vanligt att man genomför test av fekalfettbalans i Sverige då metoden är obehaglig både för patient och laboratoriepersonal. FE-1 är ej ett pålitligt test av exokrin pankreasfunktion hos patienter som genomgått pankreasresektion.⁵

Mer information om diagnostisering av EPI hittar du här.

I allmänhet kan postoperativ EPI hanteras på liknande sätt som EPI orsakad av kronisk pankreatit.⁴

Pankreaskirurgi: Svårighetsgraden av EPI kan variera och därför bör doseringen vid pankreasenzymersättningsterapi (Pancreatic Enzyme Replacement Therapy, PERT) anpassas individuellt. Normalt krävs 25 000–50 000 lipasenheter med varje måltid. Tilläggsterapi med syrahämmande medel kan behövas.³

Ventrikelkirurgi: De symtom på EPI som kan följa på ventrikelkirurgi kan förbättras, men inte fullständigt hävas, med hjälp av PERT. Det bör övervägas i fall av svår steatorré. PERT-doser ska individanpassas. I allmänhet ska 25 000–40 000 lipasenheter ges med varje ordinarie måltid och 10 000 enheter med varje mindre måltid eller mellanmål.³

Tunntarmsresektion: I fall där det föreligger symtom på EPI rekommenderas PERT som en del av behandlingen efter en större tunntarmsresektion. Standarddoser med lipas (25 000–40 000 lipasenheter) för ordinarie måltider och 10 000 lipasenheter för mindre måltider eller mellanmål ska ordineras. I extrema fall kan total parenteral nutrition bli nödvändig initialt. Tilläggsbehandlingar med läkemedel kan omfatta motilitetshämmande medel för att bromsa tarmpassagen, gallsyraresiner, magsyrahämmande medel, antibiotika och/eller probiotika för att hämma bakteriell överväxt i tarmen och/eller rekombinant humant tillväxthormon för att förbättra tarmadaptationen och därmed förbättra näringsupptaget.³

Läs mer om behandling av EPI med PERT, dosering vid PERT samt andra aspekter av EPI-hanteringen.

Långsiktig uppföljning av EPI hos patienter som genomgått gastrokirurgi

Efter pankreaskirurgi ska alla patienter screenas och följas med avseende på tecken på otillräcklig enzymersättning, inklusive viktminskning, diarré, steatorré och fettutsöndring i avföringen motsvarande >15 g/dag.³

Vid tarmresektioner är nutritionshanteringen komplex och den bör anpassas individuellt. Remiss till en dietist rekommenderas.³