Kronisk pankreatit är den vanligaste orsaken till exokrin pankreasinsufficiens (EPI).1 Kronisk pankreatit har flera orsaker och inflammationen leder till en kontinuerlig förlust av pankreasvävnad och försämrad funktion.2 Både endokrin och exokrin vävnad skadas irreversibelt.2 Hos patienter med kronisk pankreatit leder nedbrytningen av pankreasvävnaden till EPI på grund av att förmågan att bilda tillräckligt med pankreasenzymer går förlorad.1
Rapporterad incidens för kronisk pankreatit i industriländer varierar från 3,5 till 10 per 100 000 personer2 och ökar med stigande ålder.3 Prevalensen uppskattas ligga mellan 28,5 och 41,8 per 100 000 personer och är vanligast hos män.3 Prevalensen för EPI i denna patientpopulation varierar med pankreatitens svårighetsgrad, från cirka 30 % vid mild till 85 % vid svår pankreatit.3
Kronisk pankreatit kan orsakas av miljöfaktorer, autoimmuna faktorer eller genetiska faktorer3,2:
- Alkohol
- Autoimmunitet
- Idiopatisk
- Trauma
- Ärftliga faktorer
- Medfödd
- Hyperparatyreoidism
- Hyperlipidemi
- Orsakad av cystisk fibros
- Orsakad av proteinbrist/malnutrition
Miljöfaktorer är bland de vanligast av dessa och överdriven alkoholkonsumtion står för 70–80 % av fallen.3 Rökning är också en dosberoende bidragande faktor bakom utvecklingen och progressionen av kronisk pankreatit, i synnerhet i kombination med alkoholmissbruk.3
Cirka 10% av kroniska pankreatiter hos vuxna är ideopatiska.3
Inflammationen vid kronisk pankreatit har flera patofysiologiska kännetecken som till exempel4:
- Fibrotisk pankreasvävnad
- Dilaterade pankreasgångar
- Förkalkning av pankreasgångar eller parenkymet
- Endokrin och exokrin funktionsrubbning
Dessutom kan akut inflammation, fettnekros och pseudocystor i bukspottkörteln förekomma.2
Nedbrytningen av duktala och acinära celler i bukspottkörteln minskar dess förmåga att bilda matspjälkningsenzymerna amylas, lipas och proteas. Detta leder till maldigestion (bristande matsmältningsfunktion) och malabsorption (bristande upptag).3,5
Vid kronisk pankreatit orsakad av överdriven alkoholkonsumtion uppstår vanligtvis symtom på EPI efter 10–15 år av missbruk.3
EPI har identifierats som en betydande oberoende riskfaktor för ökad mortalitet hos patienter med kronisk pankreatit.6
Trots förlust av pankreasfunktion vid EPI kan nedbrytningen av kolhydrater och proteiner fungera relativt väl då förlusten kan kompenseras för av andra delar i mag-tarmkanalen. Nedbrytningen av fett är emellertid mer komplicerad och lipas från pankreas utgör en central del i processen som inte kan kompenseras av andra enzymer.2
Särskilt fettupptaget påverkas vid EPI3:
- Bukspottkörteln står för den huvudsakliga produktionen av lipas för nedbrytning av fett
- Bukspottkörtelns förmåga att bilda och utsöndra lipas försämras i ett tidigare skede och i större utsträckning än för de andra pankreasenzymerna, i synnerhet vid kronisk pankreatit
- Lipasaktivitet i magsäcken kan inte kompensera för den förlorade produktionen av lipas i pankreas Vid EPI kan inte bukspottkörteln utsöndra normal mängd av natriumbikarbonat, vilket annars skyddar pankreasenzymerna från att denatureras av magsyran
- Det låga pH-värdet inaktiverar gallsyror och minskar lösligheten av fetter
- Patienter med kronisk pankreatit och EPI behöver pankreasenzymersättningsterapi (pancreatic enzyme replacement therapy, PERT) för att förbättra matsmältning och upptag av näringsämnen4
Fakta
Hos friska individer står lipasaktiviteten i magsäcken för cirka 10 % av nedbrytningen av fett men stiger till mer än 90 % hos patienter med EPI.
Källor: Suleiman SL, et al. 20123
De främsta kliniska symtomen på kronisk pankreatit och samtidig EPI är buksmärta och maldigestion.2
Maldigestion orsakad av EPI förekommer relativt sent vid kronisk pankreatit eftersom det endast blir uppenbart när produktionen av matsmältningsenzymer sjunker under 10 % av det normala.
EPI orsakar malabsorption och maldigestion 2,7 och ett vanligt symtom är steatorré.
Steatorré kännetecknas av illaluktande, fettrik avföring och är det vanligaste kliniska symtomet på EPI och uppträder ibland inte förrän sjukdomen är långt framskriden.2,8
Steatorré förekommer hos cirka 30 % av patienterna med kronisk pankreatit och kan förknippas med brist på fettlösliga vitaminer: A, D, E och K vilket kan leda till osteoporos och andra komplikationer.2
Diabetes kan vara ett symtom i ett sent skede av kronisk pankreatit eftersom även den endokrina funktionen, i tillägg till skadorna på exokrina pankreas, blir påverkad. Detta kategoriseras som typ IIIc-diabetes och omfattar att insulin- och och glukagoninsöndrande celler förstörs.2
Komplikationer
Komplikationer av maldigestion och malabsorption kan ha en progressiv och skadlig effekt på patientens hälsa och kan påverka prognosen för den underliggande sjukdomen och bidra till ökad morbiditet och mortalitet.9,10 En fullständig diskussion om komplikationer av EPI, kan ses här.
EPI utvecklas sent i sjukdomsförloppet hos patienter med kronisk pankreatit och kan enkelt diagnostiseras med specifika metoder tillsammans med bilddiagnostik vid långt framskriden pankreatit. Det är pankreatit i ett tidigt stadium som är en diagnostisk utmaning.2
Patienter med kronisk pankreatit med buksmärta, näringsbrist och oavsiktlig viktnedgång bör testas för EPI.2
Det finns flera metoder tillgängliga för att diagnostisera EPI där de indirekta metoderna är de som används mest i klinisk vardag.
Pankreasenzymersättningsterapi (PERT) är standardbehandlingen vid EPI.2
Hos patienter med kronisk pankreatit och samtidig EPI har PERT visat fördelar med avseende på fettupptag, avföringsfrekvens och fett i feces, flatulens, buksmärta, kroppsvikt, BMI samt förbättrad livskvalitet.11
Utformning av studie11
En 51 veckor lång, öppen förlängning av en veckolång dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad multicenterstudie som genomförts i Indien rekryterades 61 vuxna patienter med kronisk pankreatit och bekräftad EPI. Patienterna erhöll pankreatin i en dos av 80 000 lipasenheter ( i samband med dygnets tre huvudmåltider samt ytterligare 40 000 lipasenheter med varje mellanmål (upp till tre per dag).
Efter 51 veckor med pankreatinbehandling visade patienter med EPI orsakad av kronisk pankreatit signifikant förbättring jämfört med baslinjen med avseende på a. avföringsfrekvens, b. kroppsvikt och c. BMI.
Läs mer om behandling av EPI med PERT, dosering för PERT samt andra aspekter av hanteringen av EPI
Medicinskt granskad av Viatris staff
- 02 Feb 2021
-
References
- Keller J, Layer P. Human pancreatic exocrine response to nutrients in health and disease. Gut. 2005;54(Suppl 6):vi1-28.
- Smith RC, Smith SF, Wilson J, Pearce C, Wray N, Vo R, et al. Australasian guidelines for the management of pancreatic exocrine insufficiency. Australasian Pancreatic Club, October 2015. pp 1-122.
- Suleiman SL, Kadiyala V, Conwell DL. Pancreatic exocrine insufficiency. Part 1 of 2: Pathogenic and Diagnostic Considerations. Gastroenterology and Endoscopy News, Special Edition, 2012. pp51-56. Available from: http://www.gastroendonews.com/download/Pancre_CaPart1GENSE12_WM.pdf. Last accessed: November 2017.
- Thorat V, Reddy N, Bhatia S, Bapaye A, Rajkumar JS, Kini DD, et al. Randomised clinical trial: the efficacy and safety of pancreatin enteric-coated minimicrospheres (Creon 40000 MMS) in patients with pancreatic exocrine insufficiency due to chronic pancreatitis: a double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther. 2012;36(5):426-36.
- Imrie CW, Connett G, Hall RI, et al. Review article: enzyme supplementation in cystic fibrosis, chronic pancreatitis, pancreatic and periampullary cancer. Aliment Pharmacol Ther. 2010;32(Suppl 1):1-25.
- de la Iglesia-Garcia D, Vallejo-Senra N, Iglesias-Garcia J, López-López A, Nieto L, Domínguez-Muñoz JE. Increased Risk of Mortality Associated With Pancreatic Exocrine Insufficiency in Patients With Chronic Pancreatitis. J Clin Gastroenterol. 2017 Aug 30. doi: 10.1097/MCG.0000000000000917.
- Sikkens EC, Cahen DL, van Eijck C, Kuipers EJ, Bruno MJ. Patients with exocrine insufficiency due to chronic pancreatitis are undertreated: a Dutch national survey. Pancreatology. 2012;12(1):71-73.
- Leeds JS, Oppong K, Sanders DS. The role of fecal elastase-1 in detecting exocrine pancreatic disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;8:405-15.
- Ockenga J. Importance of nutritional management in diseases with exocrine pancreatic insufficiency. HPB (Oxford). 2009;11(Suppl 3):11-15.
- Fitzsimmons D, Kahl S, Butturini G, van Wyk M, Bornman P, Bassi C, Malfertheiner P, George SL, Johnson CD. Symptoms and quality of life in chronic pancreatitis assessed by structured interview and the EORTC QLQ-C30 and QLQ-PAN26. Am J Gastroenterol. 2005;100(4):918-926.
- Ramesh H, Reddy N, Bhatia S, et al. A 51-week, open-label clinical trial in India to assess the efficacy and safety of pancreatin 40000 enteric-coated minimicrospheres in patients with pancreatic exocrine insufficiency due to chronic pancreatitis. Pancreatology. 2013;13(2):133-9.
Foto: iStock by Getty Images
Tecken och symtom på exokrin pankreasinsufficiens
Tecken och symtom på exokrin pankreasinsufficiens (EPI) som till exempel buksmärta, diarré och fettrik avföring liknar symtomen vid andra magtarmsjukdomar, vilket gör att EPI kan förbli odiagnosticerad i många fall.
Foto: Shutterstock
Behandling
Pankreasenzymersättningsterapi (pancreatic enzyme replacement therapy, PERT) är standardbehandlingen vid exokrin pankreasinsufficiens (EPI). Dessutom kan livsstilsförändringar och vitamintillskott krävas för att behandla EPI.
