Exokrin pankreasinsufficiens (EPI) kan förekomma hos patienter med typ 1- eller typ 2-diabetes men även en annan typ av diabetes – typ 3c – kan vara en följd av EPI. Patienter med typ 1- eller typ 2-diabetes uppvisar en minskad sekretion av enzym och/eller bikarbonat vid direkta funktionstester av pankreas. I nästan alla fall är dock försämringen av exokrin funktion lindrig till måttlig och leder inte till betydande försämrat fettupptag.1
Typ 3c-diabetes eller ”pankreatogen” diabetes uppträder sekundärt till skador efter pankreassjukdom (inklusive pankreatit, pankreascancer och cystisk fibros) eller resektion.1,2 Alla patienter med typ 3c-diabetes uppvisar tecken på EPI som är allvarligare än de som observeras hos patienter med typ 1- och typ 2-diabetes.2
Prevalensen av exokrin pankreasinsufficiens har visat sig vara högre vid typ 1-diabetes än vid typ 2-diabetes: 26–57 % vid typ 1 jämfört med 20–36 % vid typ 2. Bland patienter med diabetes står typ 3c-diabetes för 5–10 % av fallen i västvärlden2 och 15–20 % av fallen i Indien och Sydostasien.1
Etiologin för typ 3c-diabetes omfattar kronisk pankreatit (76–79 %), pankreascancer (8–9 %), hemokromatos (7–8 %), cystisk fibros (4 %) samt postoperativt efter pankreasresektion (2–3 %).2 Alla dessa tillstånd är förknippade med EPI till följd av en rad olika orsaker. Vid typ 1- och typ 2-diabetes kan eventuell försämrad funktion hos av de insulininsöndrande cellöarna också påverka den exokrina funktionen hos pankreas och därmed orsaka exokrin pankreasinsufficiens. Bidragande faktorer omfattar pankreasatrofi, vaskulopati och neuropati som tillsammans minskar sekretionen av matsmältningsenzymer. Dessutom kan akut hyperglykemi försämra pankreas exokrina förmåga.1
Patofysiologi
EPI som en komplikation till typ 1- eller typ 2-diabetes
Autoimmun destruktion av de endokrina pankreasöarna, som ses vid typ 1-diabetes, och som producerar insulin kan också påverka den exokrina pankreas. Detta kan omfatta1:
- Förlust av insulinets trofiska effekt på pankreas.
- Hämmande effekt på grund av höga nivåer av glukagon.
- Kärlskada som uppstår på grund av småkärlssjuka.
- Nedsatt entero-pankreatisk nervfunktion på grund av autonom neuropati.
- Akut hyperglykemi vid typ 1- och typ 2-diabetes kan omvänt försämra exokrin pankreassekretion.
Minskning av pankreas storlek samt förändringar av pankreas morfologi och histologi har observerats hos patienter med diabetes på grund av atrofi, fettinlagringar och förkalkning. Atrofin är mer uttalad vid typ 1-diabetes än vid typ 2-diabetes.2
EPI som är förknippad med diabetes är vanligtvis lindrig till måttlig och inte förknippad med uppenbar steatorré.1
Typ 3c-diabetes
Patofysiologin för typ 3c-diabetes är annorlunda än den för typ 1- och typ 2-diabetes och gör patienterna särskilt känsliga för postprandiell hyperglykemi. De huvudsakliga patologiska kännetecknen är1:
- Bristande insulinsekretion.
- Bristande sekretion av pankreaspolypeptid (främst från pankreashuvudet) och som kan förhindra eller minska hämning av postprandiell glukosproduktion i levern.
- Försämrad utsöndring av inkretiner som spelar en viktig roll för reglering av postprandiellt blodsocker.
Bristande glukagonsekretion i kombination med exokrin pankreasinsufficiens (försämrat upptag av näringsämnen) och intakt eller förstärkt perifer insulinkänslighet gör patienterna mer benägna för hypoglykemier.
FAKTA
Pankreastillskott kan användas av diabetiker och leder inte till några problem med att kontrollera diabetessjukdomen.
Källa: Cummings M, 20143
EPI kan vara svårt att upptäcka eftersom tecken och symtom liknar de som förekommer vid andra sjukdomar i mag-tarmkanalen.4
EPI orsakar malabsorption och maldigestion1,5, vilket leder till symtom med steatorré. Steatorré, vilket kännetecknas av illaluktande, fettrik avföring, är i allmänhet det vanligaste kliniska symtomet på EPI och uppträder ibland inte förrän sjukdomen är långt framskriden.1,6
Steatorré är dock relativt vanligt vid diabetes men beror ofta inte på pankreassvikt – den kan bero på bakterieöverväxt i tunntarmen och därför är steatorrén inte nödvändigtvis ett symtom som är karaktäristiskt för EPI hos patienter med diabetes.1
Komplikationer
Komplikationer vid maldigestion och malabsorption kan ha en progressiv och negativ inverkan på patientens hälsa och påverka utvecklingen av den underliggande sjukdomen samt leda till ökad morbiditet och mortalitet.5,7,8 Mer information om komplikationer vid EPI kan ses här.
Diagnos av typ 3-diabetes
Följande kriterier har föreslagits för diagnos av typ 3c-diabetes9:
Alla följande huvudkriterier:
- Förekomst av exokrin pankreasinsufficiens (enligt monoklonalt fekalt elastas-1-test eller direkta funktionstester).
- Påvisad patologi vid bildundersökning av pankreas (endoskopiskt ultraljud, MRT, DT).
- Frånvaro av autoimmuna markörer som är förknippade med typ 1-diabetes mellitus.
Sekundära kriterier:
- Nedsatt betacellsfunktion (t.ex. HOMA-B, C-peptid/glukos-kvot).
- Ingen överdriven insulinresistens (t.ex. HOMA-IR).
- Försämrad inkretinsekretion (t.ex. GLP-1, pancreatic polypeptide).
Låga serumnivåer av fettlösliga vitaminer (A, D, E och K).
Diagnos av EPI hos patienter med diabetes
Försämrad nedbrytning av fett hos patienter med diabetes kan påverka glukosmetabolismen vilket i sin tur kan leda till varierande glykemisk kontroll.3 För att ställa diagnosen EPI finns det flera tillgängliga metoder, där indirekta metoder, såsom fekalt elastas-1 (FE-1), är de som används oftast i klinisk vardag.1
En fjärdedel av patienter med typ 1- eller typ 2-diabetes har gastrointestinala symptom, inklusive steatorré, så detta är inte i sig ett tillförlitligt kardinalsymtom på EPI hos personer med diabetes.10 Personer med diabetes och symtom på EPI bör få sitt FE-1-värde testat. Om patientens FE-1-värde är lågt ska ytterligare undersökningar som t.ex. en DT eller endoskopisk ultraljudsundersökning av pankreas utföras för att bekräfta EPI.3
Vård av diabetespatienten
De läkemedel som normalt används för behandling av typ 3c-diabetes är desamma som för typ 2-diabetes.9 När det gäller EPI är de flesta av de tillstånd som leder till typ 3c-diabetes förknippade med EPI och kan gynnas av pankreasenzymersättningsterapi (Pancreatic Enzyme Replacement Therapy, PERT) – standardbehandlingen för EPI.1,2
PERT har en positiv inverkan på EPI-symtomen hos diabetespatienter och det begränsade antalet studier med en liten mängd patienter visar att det också kan finnas fördelar avseende glykemisk kontroll.10 Förutom att öka insulinsekretionen och förbättringar av de postprandiella glukosnivåer som är förknippat med detta kan PERT minska frekvensen av hypoglykemiska episoder.10
PERT (pankrelipas) som ges i sex månader kan förbättra postprandiella plasmaglukosnivåer och HbA1C hos patienter med diabetes och kronisk pankreatit.3
Läs mer om behandling av EPI med PERT i allmänhet, dosering av PERT samt andra aspekter av EPI-hanteringen.
Medicinskt granskad av Viatris staff
- 02 May 2020
-
References
- Smith RC, Smith SF, Wilson J, Pearce C, Wray N, Vo R, et al. Australasian guidelines for the management of pancreatic exocrine insufficiency. Australasian Pancreatic Club, October 2015. pp 1-122.
- Singh VK, Haupt ME, Geller DE, Hall JA, Quintana Diez PM. Less common etiologies of exocrine pancreatic insufficiency. World J Gastroenterol. 2017;23(39):7059-7076.
- Cummings M. Pancreatic exocrine insufficiency in type 1 and type 2 diabetes – more common than you think? Journal of Diabetes Nursing. 2014;18:320-323.
- Leeds JS, Oppong K, Sanders DS. The role of fecal elastase-1 in detecting exocrine pancreatic disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;8:405-15.
- Sikkens EC, Cahen DL, van Eijck C, Kuipers EJ, Bruno MJ. Patients with exocrine insufficiency due to chronic pancreatitis are undertreated: a Dutch national survey. Pancreatology. 2012;12(1):71-73.
- Domínguez-Muñoz JE. Pancreatic exocrine insufficiency: diagnosis and treatment. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26(Suppl 2):12-16.
- Ockenga J. Importance of nutritional management in diseases with exocrine pancreatic insufficiency. HPB (Oxford). 2009;11(Suppl 3):11-15.
- Fitzsimmons D, Kahl S, Butturini G, van Wyk M, Bornman P, Bassi C, Malfertheiner P, George SL, Johnson CD. Symptoms and quality of life in chronic pancreatitis assessed by structured interview and the EORTC QLQ-C30 and QLQ-PAN26. Am J Gastroenterol. 2005;100(4):918-926.
- Ewald N, Bretzel RG. Diabetes mellitus secondary to pancreatic diseases (Type 3c): are we neglecting an important disease? Eur J Intern Med. 2013;24(3):203-6.
- Cummings MH, Chong L, Hunter V, Kar PS, Meeking DR, Cranston ICP. Gastrointestinal symptoms and pancreatic exocrine insufficiency in type 1 and type 2 diabetes. Pract Diabetes. 2015;32(2):54-8.
Foto: Johner
Tecken och symtom på exokrin pankreasinsufficiens
Tecken och symtom på exokrin pankreasinsufficiens (EPI) som till exempel buksmärta, diarré och fettrik avföring liknar symtomen vid andra magtarmsjukdomar, vilket gör att EPI kan förbli odiagnosticerad i många fall.
Foto: Shutterstock
Behandling
Pankreasenzymersättningsterapi (pancreatic enzyme replacement therapy, PERT) är standardbehandlingen vid exokrin pankreasinsufficiens (EPI). Dessutom kan livsstilsförändringar och vitamintillskott krävas för att behandla EPI.
