Om pankreaskirurgi och EPI

Pankreaskirurgi har blivit ett vanligt förekommande behandlingsalternativ vid benigna eller maligna bukspottkörtelsjukdomar. Exokrin pankreasinsufficiens (EPI) drabbar ofta patienter som genomgått pankreaskirurgi. Graden av EPI beror på typen av kirurgiskt ingrepp och hur mycket parenkym som resecerats. Pankreasenzymersättningsterapi (pancreatic enzyme replacement therapy, PERT) är första linjens behandling för att hantera EPI efter pankreaskirurgi.

Pankreaskirurgi - partiell eller total pankreasresektion - börjar bli ett vanligt alternativ vid behandling av pankreascancer och kronisk pankreatit. Pankreasresektion förlänger överlevnaden för patienter med pankreascancer och ökar, under vissa omständigheter, sannolikheten för att bota sjukdomen. På senare tid, i takt med utvecklingen av nya organ- och funktionsbevarande ingrepp, har pankreaskirurgi blivit ett uppskattat alternativ för behandling av kronisk pankreatit och andra mindre vanliga benigna bukspottkörtelsjukdomar. Detta utförs dock i liten omfattning i Sverige.^1–3

Trots att pankreaskirurgin förbättrar sjukdomsprognosen så har den kallats ett ”formidabelt” eller mycket omfattande och komplicerat ingrepp eftersom det inte bara är svårt för patienterna på grund av postoperativa komplikationer men även på grund av att det även tar betydande sjukvårdsresurser i anspråk. Under de flesta pankreasoperationer sparas viss bukspottkörtelvävnad och viss exokrin funktion bevaras därmed. Hos många patienter leder emellertid pankreasoperationen till exokrin pankreasinsufficiens (EPI), i synnerhet hos de patienter som genomgått en total pankreatektomi och inte har någon bukspottkörtelfunktion kvar.^1,2

Exokrin pankreasinsufficiens kan drabba upp till 80 % av patienter efter pankreaskirurgi.⁴ Postoperativt avgörs förekomsten av exokrin pankreasinsufficiens av den bakomliggande bukspottkörtelsjukdomen samt av vilket kirurgiskt ingrepp som genomförts. Postoperativ EPI ses hos 65 % - 80 % av patienter med kronisk pankreatit och hos 80 % av patienterna med pankreascancer.⁵

Pankreaskirurgin leder till anatomiska förändringar i bukspottkörteln och ofta även i andra organ i mag-tarmkanalen (till exempel gallblåsan, gallgångarna och duodenum) vilket leder till EPI. Pankreasresektionens omfattning är en viktig faktor för utvecklingen av EPI - ju större minskning av pankreasparenkymet desto högre är sannolikheten för att utveckla EPI. Dessutom ändras den normala matsmältningsfysiologin vid rekonstruktiv kirurgi i samband med en Whipple-operation. Detta kan leda till frisättning av en onormal mängd postprandiellt kolecystokinin (CCK) vilket därmed orsakar en minskad exokrin pankreasinsöndring. Pankreaskirurgi kan orsaka en obalans i synkronicitet mellan magsäckens tömning och pankreasinsöndring i tunntarmens lumen vilket leder till en felaktig blandning av enzymer och kymus. Detta fenomen kallas sekundär exokrin insufficiens.⁵

Pankreaskirurgi kan också orsaka förändringar i magsäckens och tolvfingertarmens surhetsgrad vilket kan påverka denatureringen av pankreasenzymer och följaktligen minska enzymaktiviteten. Dessutom kan pankreaskirurgi, i synnerhet Roux-en-Y-anastomos eller pankreatoduodenektomi, även orsaka bakteriell överväxt på grund av bristen på magsaft och förändrad tarmmotilitet. Detta kan vara en av huvudorsakerna till postoperativ malnutrition efter pankreaskirurgi.⁵

Graden av EPI beror på typen av kirurgiskt ingrepp och hur mycket parenkym som resecerats. Dessutom inverkar preoperativ exokrin pankreasfunktion. Nedan återfinns en kort beskrivning av dessa faktorer.³

• Grad av parenkymresektion: En 30-50 % resektion av en i övrigt normal bukspottkörtel orsakar sannolikt inte klinisk EPI. Däremot kan det leda till EPI om en patient redan har en sjuk pankreas – exempelvis pankreasatrofi, inflammation i eller blockering av pankreasgångarna - även vid en blygsam förlust av pankreasparenkym.
• Typer av kirurgisk resektion:
• Pankreatoduodenektomi eller Whipple-kirurgi: Den vanligaste pankreasresektionen är pankreatoduodenektomi eller Whipples operation. Ingreppet genomförs vanligtvis vid tumörer som orsakar att pankreasgångarna blockeras vilket i sin tur leder till olika grader av EPI och exokrin insufficiens. Ingreppet innebär samtidig resektion av både pankreashuvudet, gallblåsan, den gemensamma gallgången samt duodenum. Pankeas, gallgång och magsäck kopplas sedan till tunntarmen. Detta återupprättar flödet av pankreasvätska från bukspottkörteln, galla från gallgången samt föda från magsäcken och återställer på sätt matsmältningens funktion (Figur 1a). Studier rapporterar en högre frekvens av EPI i samband med Whipple-resektioner jämfört med distala pankreatektomier (DP).
• Distal pankreatektomi: Majoriteten av patienterna har en normal gallgång i pankreashuvudet och pankreaskroppen efter den distala pankreatektomin och därmed även ett relativt normalt parenkym (Figur 1b). Till följd av detta är sannolikheten lägre att EPI uppstår på grund av frånvaro av diffus parenkymsjukdom.
• Central pankreatektomi: Detta utförs på benigna tumörer för att bevara bukspottkörtelns exokrina och endokrina funktion. Patienter som genomgår central pankreatektomi kan utveckla EPI på grund av resektionens omfattning.
• Total eller subtotal pankreatektomi: Detta innebär resektion av 90-95 % av parenkymet och lämnar endast en rand av pankreashuvudet. Följaktligen utvecklar alla dessa patienter EPI.
• Förekomst av EPI innan pankreasresektion: Patienter med preoperativ EPI innan parenkymresektion får sannolikt ihållande eller förvärrad EPI efter ingreppet, förutom vid några få tillstånd då blockeringen av pankreasgången faktiskt förbättras av resektionen. Figur 2 visar förhållandet mellan EPI efter resektion och redan föreliggande parenkymskada samt pankreasresektionens omfattning.

Figur 1a: Whipple-kirurgi.

Figur 1b: Distal pankreatektomi.

Figur 2: Förhållande mellan EPI efter resektion och redan föreliggande parenkymal skada samt pankreasresektionens omfattning.

Symtomen på EPI liknar ofta de som förekommer vid andra mag-tarmsjukdomar vilket kan leda till att det tar lång tid innan tillståndet upptäcks. Exokrin pankreasinsufficiens orsakar malabsorption och maldigestion vilket leder till olika kliniska symtom.^1,5 Maldigestion och malabsorption av näringsämnen på grund av EPI kan ha progressiva och skadliga effekter på patientens välbefinnande och livskvalitet. Detta kan även ha en negativ effekt på den bakomliggande sjukdomen och öka morbiditet och mortalitet.^6-8 För mer information om komplikationer av EPI kan du läsa artikeln om komplikationer till EPI.

• Patienter med en existerande EPI innan kirurgisk resektion har högre sannolikhet att få en förvärrad EPI postoperativt, förutom vid några få tillstånd då blockering av pankreasgången faktiskt förbättras med hjälp av resektionen.
• Patienter med ett normalt parenkym (<50 % resektion, i synnerhet av pankreassvansen) behöver eventuellt inte testas med avseende på EPI i frånvaro av kliniska EPI-symtom.
• Patienter med atrofi av eller inflammation i parenkymet i samband med pankreasresektion behöver testas med avseende på EPI även i frånvaro av symtom på EPI.
• Ett avsevärt antal patienter utvecklar anastomosstrikturer i pankreasgångarna efter Whipple-kirurgi eller central pankreatektomi. Dessa patienter kan utveckla EPI i ett senare skede.

Oavsett etiologi är standardvården för EPI pankreasenzymersättningsterapi (PERT). Det som är kliniskt viktigt är att identifiera de patienter som behöver enzymersättning eftersom symtomen på EPI ibland dröjer många år innan de visar sig.³

När EPI identifierats hjälper korrekt administrering av PERT till att minska malnutrition, normaliserar biokemiska tecken på malnutrition samt hjälper patienten att gå upp i vikt och förbättrar den allmänna livskvaliteten.

Eftersom utbredningen av EPI varierar mellan patienter ska därför dosen av pankreasenzymer titreras baserat på individens behov (Figur 3). Syrahämmande behandling kan också vara en användbar tilläggsbehandling och rekommenderas, i synnerhet om svår steatorré fortgår trots normala doser av pankreasenzymer.^3,4

Figur 3: Behandlingsalgoritm för EPI hos patienter efter pankreaskirurgi.⁴

FFQ: Fekal fettkvantifiering (Faecal fat quantification); ¹³C-MTG: ¹³C-blandad triglycerid (¹³C-mixed triglyceride); U: Enheter (Units); PPI: protonpumpshämmare (proton pump inhibitor).

Kliniska data

Hos postoperativa patienter efter pankreatektomi har effekten av högdoslipas (75 000 enheter med varje huvudmåltid och 50 000 enheter med varje mellanmål) visats vara effektiv för behandling av EPI. Studieresultaten bekräftade effekten av PERT med en ökad koefficient för fettabsorption (coefficient of fat absorption, CFA) i den grupp som behandlades jämfört med en minskning i placebogruppen. De lovande resultaten efter ett års behandling utgjordes av en signifikant ökning av kroppsvikt och BMI jämfört med vid baslinjen och en signifikant minskning av dagligt antal tarmtömningar samt daglig avföringsvikt (Figur 4).¹

Figur 4: Förändring av kliniska symtom på EPI vid BL samt efter DB och OLE.

BL: Baslinje; DB: Dubbelblindning; OLE: Öppen (oblindad) förlängning.

En nordeuropeisk undersökning analyserade 91 fall av EPI varav 84 % genomgick resektionskirurgi. Undersökningens resultat avslöjade att de flesta patienter som drabbas av EPI efter pankreaskirurgi underbehandlas. För att förbättra effekten bör läkarna fokusera mer på att behandla EPI och undervisa patienterna om hur dosen med PERT ska justeras i enlighet med deras symtom och kost.⁵

Saker att komma ihåg^3,5:

• Stora pankreasresektioner skadar inte bara bukspottkörtelns funktion men även funktionen i hela mag-tarmkanalens övre del. Detta kan leda till EPI som påverkar nutritionsstatus och livskvalitet på ett negativt sätt.
• Tilläggsbehandling med PERT ska övervägas hos alla patienter med bevisad EPI, oavsett etiologi.
• Hos patienter som genomgått pankreaskirurgi är PERT indicerat även vid asymtomatisk EPI eftersom studier visar att malnutrition kan utvecklas hos dessa patienter.
• Dessutom kan PERT vara effektivt för patienter med kliniska tecken på malabsorption utan fastställd EPI på grund av att sekundär exokrin insufficiens kan förkomma hos dessa patienter.