EPI och cystisk fibros

Cystisk fibros är en autosomal recessiv genetisk sjukdom som orsakar felaktig klorid- och bikarbonatsekretion i epitelceller i många delar av kroppen. Detta påverkar epitelcellernas vatteninnehåll, vilket ger upphov till många kliniska symtom, inklusive progressiva skador på andningsvägarna och matsmältningssystemet. I pankreas blir pankreassaften trögflytande med ett högt saltinnehåll¹ vilket tillsammans med tjockt slem blockerar frisättningen av enzymer och orsakar på så vis exokrin pankreasinsufficiens (EPI).^1,2 Även om behandling för cystisk fibros under de senaste åren har förlängt den förväntade livslängden avlider patienterna fortfarande i för tidig ålder.¹

I Sverige föds ungefär 15–20 barn per år med CF, d v s cirka 1:5 500 nyfödda. Incidensen varierar inom Europa. Högst incidens, cirka 1:2 500, ses i den anglosaxiska befolkningen. Ungefär 1 av 35 bär på anlaget i Sverige. Sjukdomen är autosomalt recessivt ärftlig.⁸

EPI förekommer med varierande svårighetsgrad hos 55–100 % av patienterna med cystisk fibros² och 85–95 % av barnen uppvisar symtom vid ett års ålder. Prevalensen för svår EPI rapporteras vara högre än 80 % hos personer med cystisk fibros.²

EPI vid cystisk fibros ger sig tillkänna genom högkoncentrerat, tjockt pankreassekret som blockerar pankreasgångarna. Detta medför en minskning av volymen och koncentrationen av pankreasenzymer och bikarbonat som når tarmen, vilket leder till maldigestion och malabsorption av fett och protein. Detta förvärras ytterligare av nedsatt tarmmotilitet och ökad magsyreutsöndring. Dessutom reduceras bikarbonatsekretionen från pankreas vilket kan orsaka fördröjd tömning av magsäcken och gastroesofageal reflux.³

Obstruktion av pankreasgången är också förknippat med utvecklingen av symtomatisk akut pankreatit i en liten undergrupp av patienter med cystisk fibros.¹

Patofysiologi

Cystisk fibros orsakas av mutationer i genkodningen för CFTR-proteinet (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator protein). Som ett resultat av dessa mutationer föreligger det en funktionell förlust av CFTR-proteinet som minskar utsöndringen av klorid vid epitelcellens apikala yta och ökar reabsorptionen av natrium och vatten över alla dessa cellytor.^1,3

Nedsatt celltransport av kloridjonen påverkar intracellulära vattennivåer och leder till minskad volym och ökad viskositet hos pankreassaften. Detta leder till obstruktion av pankreasgångarna, destruktion av acinärceller, fibros och EPI.³

Förekomsten av trögflytande vätskor med högt saltinnehåll förekommer i många organ utöver pankreas, inklusive lungorna, vilket bidrar till de andra klassiska symtomen på cystisk fibros med återkommande luftvägsinfektioner och bronkiektasier.¹

Risken att utveckla EPI hos patienter med cystisk fibros beror på de genmutationer de bär på. I allmänhet har den stora majoriteten två ”allvarliga” genmutationer och utvecklar därmed EPI. Cirka 10 % av patienterna med cystisk fibros bär på minst en ”lindrig” mutation och uppvisar vanligtvis inte symtom på EPI (de behåller sin pankreasfunktion) och växer normalt, även om de kan utveckla EPI i vuxen ålder.²

I allmänhet orsakar EPI malabsorption och maldigestion.^1,4 För vissa spädbarn med cystisk fibros kan amylaset och lipaserna i moderns bröstmjölk kompensera för EPI till en viss grad och de uppvisar därför kanske inte viktminskning förrän efter att de har slutat amma. Äldre barn kan kompensera för förlust av näringsämnen i avföringen genom ökad aptit och ökat matintag och uppvisar därför endast plötslig viktminskning efter genomgångna infektioner under vilka matintaget har minskat.³

En liten andel patienter med cystisk fibros (<10-20 %) som är homozygota eller heterozygota för de mindre allvarliga mutationerna kan ha tillräcklig pankreasfunktion för normal tillväxt under hela barndomen. Sådana patienter kan utveckla symtom på EPI, och även anfall av pankreatit, vid vuxen ålder.³

Steatorré kännetecknas av illaluktande, fettrik avföring och är vanligtvis den typiska kliniska manifestationen på EPI.⁵ Steatorré kan förknippas med brist på de fettlösliga vitaminerna (A-, D-, E- och K-vitamin) vilket kan leda till osteoporos och andra komplikationer.²

Komplikationer

Komplikationer vid maldigestion och malabsorption kan ha en progressiv och negativ inverkan på patientens hälsotillstånd samt ge ökad morbiditet och mortalitet.^4,6,7 Mer information om komplikationer vid EPI kan ses här.

Det finns flera metoder tillgängliga för att diagnostisera EPI, där de indirekta metoderna är de som används mest i klinisk vardag. Av dessa rekommenderas ett 3–5 dagars test av fett i feces eftersom det har visat sig korrelera väl med direkta tester av pankreasfunktionen.¹

För spädbarn som diagnostiserats med cystisk fibros bör vikt och längd mätas varje månad och större barn bör mätas och vägas varannan till var tredje månad. Ett indirekt test för EPI bör utföras var fjärde till var sjätte månad.

Dessa tester bör utföras oftare om patienter med cystisk fibros inte uppnår förväntad viktökning eller utvecklar symtom som förknippas med EPI som till exempel steatorré.¹

Minsta rekommenderade frekvens för tillväxtmätningar hos patienter med cystisk fibros¹

Anpassad from Stapleton, et al. 2006.¹

* Varannan vecka om klinikbesök sker oftare än detta.

^† Om tillväxten har upphört, annars var tredje månad tills upphörande av tillväxt har demonstrerats (överväg att tillväxten kan fortsätta i upp till 20 år hos pojkar/män med CF).

% IBW: procentuell ideal kroppsvikt (ideal body weight), BMI: kroppsmasseindex (body mass index).

Anpassad från APC Guidelines, 2015.¹

Behandling av EPI hos patienter med cystisk fibros

Underlåtenhet att behandla EPI hos patienter med cystisk fibros kan leda till³:

• Hämmad tillväxt
• Fördröjd pubertet
• Försämrad lungfunktion
• Andningssvikt
• Förtida död

Pankreasenzymersättningsterapi (Pancreatic Enzyme Replacement Therapy, PERT) är nödvändig hos patienter med EPI orsakad av cystisk fibros för att avhjälpa malabsorption och malnutrition, minska steatorré och uppnå normal tillväxt.³

PERT-doser som krävs vid cystisk fibros kan variera mellan individer. Ofta utgår man från viktbaserad dosering utifrån lipasenheter per kg kroppsvikt per måltid.

För barn i skolåldern kan det innebära ett stigma att behöva ta ett stort antal kapslar tillsammans med mat, vilket kan leda till dålig följsamhet och följaktligen dålig tillväxt och/eller viktminskning. Det är viktigt att diskutera konsekvenserna av suboptimal PERT-behandling med patienterna och deras familjer.³

Doserna kan titreras baserat på viktökning och gastrointestinala symtom för att hitta den lägsta effektiva dosen. Tecken och symtom på malabsorption som exempelvis smärta, flatulens, täta avföringar och avföringskonsistens är inte indikationer för dosjusteringar.¹

Förutom PERT ska tillskott med de fettlösliga vitaminerna A, D, E och K ges profylaktiskt.¹

Mätning av barnets längd, vikt och huvudomfång, födointag, biokemiska undersökningar och en genomgång av avföringsvanor och tarmfunktion ska ske regelbundet. Hos mycket små barn bör bedömningar av födointaget ske oftare.

Vuxna kan bli kortare med tiden på grund av åldrande, osteoporos eller kyfos. En grundlig bedömning av kosten bör genomföras minst en gång om året.

Viktiga områden för näringsbedömning för patienter med cystisk fibros:

Källa: Anpassad från APC Guidelines, 2015.¹