Ventrikelkirurgi och EPI

Exokrin pankreasinsufficiens (EPI) och malabsorption förekommer hos upp till 80 % av patienterna efter ventrikelkirurgi. Snabb diagnos av maldigestion rekommenderas starkt hos patienter efter ventrikelkirurgi för att utvärdera behovet av peroral pankreasenzymersättningsterapi (Pancreatic Enzyme Replacement Therapy, PERT). Pankreasenzymersättningsterapi rekommenderas postoperativt för patienter med kliniskt uppenbar steatorré, viktminskning eller symtom relaterade till försämrad matsmältning.

Ventrikelkirurgi, antingen partiell eller total gastrektomi, utförs ofta för att behandla ventrikelcancer, blödande magsår, polyper och perforationer av magsäckens vägg. Undernäring till följd av malabsorption är en av de postoperativa komplikationerna till de flesta magsäcksoperationer. Kliniskt relevant postoperativ maldigestion är förknippad med EPI och inträffar oberoende av vilken typ av kirurgiskt ingrepp som använts.¹

Även om orsakerna och de underliggande mekanismerna för EPI efter ventrikelkirurgi är oklara, tyder studier på en nära funktionell interaktion mellan magsäcken och bukspottkörteln. Den betydande ökningen av exokrin pankreasfunktion som inträffar efter en gastrektomi anses öka amylas och trypsin och minska lipas i pankreas.¹

Dessutom orsakar både partiell och total gastrektomi postcibal asynkroni mellan magsäckens tömning och utsöndringen av galla och pankreasenzymer i tunntarmen. Denna störda samordning mellan sekretoriska och motoriska funktioner leder till minskad endogen stimulering av pankreas, vilket ger en minskad koncentration av pankreasenzymer i tarmlumen, bristande blandning av pankreassaft och näringsämnen i kymus, samt minskad kontakttid för matsmältningen av näringsämnen, och alla dessa faktorer leder till undernäring. Andra möjliga mekanismer som föreslagits rör minskad koncentration av gastrin, ökad frisättning av kolecystokinin, minskning av late postprandial pancreatic polypeptide liksom denervering av pankreas.¹

Nyligen genomförda studier rapporterar också incidensen av postoperativ EPI efter bariatrisk kirurgi men symtomen på EPI överlappar ofta med restsymtomen efter gastrisk bypass, vilket gör diagnosen svår.²

Ventrikelkirurgi försämrar både den exokrina och endokrina funktionen i pankreas – vilket leder till primär och sekundär EPI. Cirka 70 % av patienterna som genomgår partiell gastrektomi och nästan alla patienter som genomgår total gastrektomi utvecklar EPI postoperativt.¹

Symtomen på EPI efter ventrikelkirurgi omfattar steatorré, viktminskning, maldigestion och malabsorption.^1,2

Diagnostisering av EPI efter ventrikelkirurgi görs vanligtvis baserat på patientens symtom och bedömningen av pankreasfunktionen. Bedömning av pankreasfunktionen efter ventrikelkirurgi är ofta svår på grund av svårigheter att komma åt duodenum för endoskopiska eller sondbaserade tester. Testet fekalt elastas-1 används i stor utsträckning för att diagnostisera EPI.

Sekretin-pankreozymin-testet är visserligen rekommenderad standard, men används praktiskt taget inte alls i nuvarande klinisk praxis.³

Pankreasenzymersättningsterapi är hörnpelaren för EPI-behandling oavsett sjukdomens underliggande orsak. Det primära behandlingsmålet för EPI är att eliminera maldigestion och malabsorption samt att upprätthålla adekvat näringstillförsel. För att återställa matsmältningen och underlätta absorptionen bör PERT åstadkomma tillräcklig enzymaktivitet i duodenallumen så samtidigt som möjligt med måltiden.¹ En terapeutisk algoritm för behandling av EPI efter magsäckskirurgi sammanfattas i Figur 1.⁴

Figur 1: Behandlingsalgoritm för exokrin pankreasinsufficiens hos patienter efter magsäckskirurgi.⁵

Det viktigaste kliniska målet med PERT är att skapa tillräcklig lipasaktivitet i tunntarmen. Lipas, ett syra-instabilt enzym, inaktiveras främst av magsyra och proteaser. För patienter som har genomgått total gastrektomi är inaktivering av lipas via magsyra inte ett problem, men de som har genomgått partiell gastrektomi kan fortfarande utsöndra en viss mängd magsyra. Därför ska syrahämmande behandling såsom H₂-antagonister och protonpumpshämmare övervägas som tilläggsbehandlingar hos dessa patienter.¹

Andra näringsbrister förknippade med gastrektomi

Intrinsic factor (IF) underlättar upptaget av vitamin B₁₂ i terminala ileus. Partiell gastrektomi minskar effekten av IF och en total gastrektomi förstör den helt och orsakar därmed vitamin B₁₂-brist. Dessutom leder det till järnbrist när man förbipasserar duodenum. I tillägg till PERT kräver även patienter som genomgått ventrikelkirurgi/gastrektomi behandling med vitamin B₁₂ och järn.¹

Maldigestion är ett vanligt besvär hos majoriteten av patienter efter ventrikelkirurgi. Detta kan bero på flera komplexa faktorer som måste utredas innan initiering av PERT. Några av de faktorer som bör beaktas nämns nedan.⁶

• Symtomen på malabsorption kan bero på bakterieöverväxt. Bakterieöverväxt, som är vanligt efter ventrikelkirurgi, är ett resultat av brist på magsyra. Bakterieöverväxten försämrar upptaget i tarmen vilket leder till steatorré. Detta kan förbättras med lämplig användning av antibiotika.
• Kirurgi, t.ex. Polya-rekonstruktion (gastrojejunal) eller Roux-en-Y-rekonstruktion leder till en så kallad bypass av duodenum vilket kan störa synkroniseringen av pankreassekretionen med passagen av föda.
• Vissa procedurer avlägsnar en större del av ventrikeln och lämnar endast en liten rest kvar. I dessa fall passerar maten snabbare än normalt in i tunntarmen och PERT-kapseln kan passera över i tunntarmen utan att blandas ordentligt med maten.
• Hos vissa patienter kan tömningen av ventrikeln bli så långsam att enzymerna exponeras för magsyra och inaktiveras.